Thông tuyến khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT: Người dân, bệnh viện cùng hưởng lợi

Theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại cơ sở KCB tuyến tỉnh sẽ được Quỹ BHYT trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như trường hợp KCB đúng tuyến.

Nhiều lợi ích thiết thực

Trước ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới, thì được coi là đi KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng.

Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2021 trở đi, người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến và vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được Quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến (tức là người tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT là 80%, hoặc 95%, hoặc 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng với các nhóm đối tượng theo quy định).

Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB bằng thẻ BHYT tuyến tỉnh theo khoản 6 Điều 22 Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 luật này. Đồng thời, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến, không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Quy định thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với KCB bằng thẻ BHYT theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến; bệnh nhân đang đi công tác hay làm việc tại địa phương khác thì được điều trị nội trú ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh đó mà không phải về địa phương. Ví dụ, người bệnh có thẻ BHYT do các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long phát hành, lên TP. Hồ Chí Minh làm việc, nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật thì có thể đến KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở đây. Người bệnh không mất công đi về địa phương để KCB BHYT như quy định trước đây. Theo quy định cũ, người bệnh muốn điều trị nội trú hay ngoại trú tại địa phương khác, đều phải xin giấy chuyển tuyến từ dưới lên trên.

Điều trị kỹ thuật cao cho bệnh nhân vượt tuyến tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh. Ảnh: L.D

Tăng cường công tác quản lý, kiểm tra

Bên cạnh việc tạo điều kiện cho người tham gia BHYT chủ động lựa chọn, tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, chính sách này còn tạo động lực nâng cao chất lượng KCB bằng thẻ BHYT tại tất cả các tuyến y tế để “giữ” người bệnh. Chất lượng KCB bằng thẻ BHYT nói riêng và KCB nói chung của các cơ sở y tế sẽ được nâng lên, theo đó người bệnh sẽ là người được hưởng những lợi ích thiết thực này. Mặt khác, chính sách này cũng sẽ tạo điều kiện để các cơ sở KCB có thêm nguồn bệnh nhân và chủ động trong việc chỉ định điều trị cho người bệnh.

Khi triển khai quy định thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với công tác KCB bằng thẻ BHYT vẫn sẽ mang lại những tác động không mong muốn. Một trong các hệ lụy có thể thấy rõ là bệnh viện tuyến tỉnh sẽ phải đối mặt với tình trạng “quá tải” khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng, tác động đến tình hình nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị (số lượng y, bác sĩ, giường bệnh…), chất lượng KCB của bệnh viện. Đồng thời, khi thực hiện thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên Quỹ BHYT.

Để hạn chế được những hệ lụy trên, ngành Y tế, đặc biệt là các cơ sở tuyến tỉnh cần tăng cường công tác quản lý, kiểm tra, giám sát việc chỉ định điều trị nội trú phải phù hợp với tình trạng bệnh, nhân lực khám, giường bệnh… của bệnh viện. BHXH Việt Nam với chức năng là cơ quan quản lý Quỹ BHYT cần giám sát chặt chẽ, ngăn chặn nếu có tình trạng chỉ định điều trị nội trú không đúng, hoặc lôi kéo, thu hút người bệnh để đưa vào điều trị nội trú; kiểm tra xem xét tiêu chí chất lượng giường bệnh để đáp ứng điều trị nội trú cho bệnh nhân…

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam sẽ có những báo cáo đánh giá, kiến nghị điều chỉnh cho phù hợp với thực tiễn tổ chức thực hiện. Nếu chi phí BHYT chi trả cho điều trị nội trú vượt tuyến tăng cao, có thể đề xuất về một lộ trình tăng mức đóng BHYT sau năm 2021 để bù đắp chi phí thiếu hụt, đảm bảo cân đối, an toàn Quỹ BHYT và quyền lợi cho người tham gia BHYT. Từ năm 2010 đến nay, mức đóng BHYT vẫn đang là 4,5% trong khi luật quy định tối đa đóng 6% - vẫn còn dư địa để tăng mức đóng.

Ngoài các giải pháp trên, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng cần chung tay, tăng cường công tác truyền thông, nâng cao nhận thức của bệnh nhân trong việc KCB ở các bệnh viện tuyến dưới. Giúp bệnh nhân hiểu rằng: các bệnh viện tuyến tỉnh, địa phương sẽ được điều chỉnh dần trong lộ trình nâng cao chất lượng KCB. Đi kèm với đó, bản thân lãnh đạo và đội ngũ y, bác sĩ bệnh viện tuyến dưới cũng phải không ngừng nâng cao nhân lực, vật lực để có thể đón tiếp, điều trị bệnh nhân một cách tốt nhất.

Ngọc Trăm (BHXH tỉnh)

Hiện nay, thiết kế hệ thống y tế tại nước ta bao gồm tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến Trung ương. Trong đó, tuyến xã, tuyến huyện để khám và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân, còn tuyến tỉnh là KCB chuyên sâu. Nếu áp dụng quy định thông tuyến tỉnh đối với KCB ngoại trú sẽ gây nên tình trạng quá tải bệnh viện. Chính vì vậy, Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT mới chỉ quy định thông tuyến BHYT đối với những trường hợp điều trị nội trú là những trường hợp bệnh nặng/những trường hợp cần chăm sóc nhiều hơn.

Quỹ BHYT: Chi trả tiền khám chữa bệnh hơn 806.140 triệu đồng

Năm 2020, BHXH tỉnh đã tiếp nhận 2.566.481 lượt đề nghị thanh toán BHYT, giảm 175.360 lượt (6,4%) so với năm 2019, với tổng chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là 806.141 triệu đồng, giảm 33.271 triệu đồng (3,96%) so với năm 2019. Cụ thể, có 121.829 lượt bệnh nhân điều trị nội trú, với số tiền đề nghị bảo hiểm thanh toán là 353.731 triệu đồng; 2.444.599 lượt bệnh nhân điều trị ngoại trú, với số tiền bảo hiểm thanh toán là 450.215 triệu đồng.

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh đã thanh toán trực tiếp tại cơ quan cho 34 lượt người điều trị nội trú, với số tiền bảo hiểm thanh toán là 216 triệu đồng; 19 lượt người ngoại trú, với số tiền bảo hiểm thanh toán là: 54 triệu đồng; trích chi chăm sóc sức khỏe ban đầu là 1.925 triệu đồng.

Trong năm 2021, BHXH tỉnh sẽ phối hợp với các ngành tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành về thực hiện chính sách pháp luật BHXH, BHYT; đẩy mạnh công tác thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, BHYT; chú trọng thanh tra, kiểm tra lĩnh vực KCB bằng thẻ BHYT, kiến nghị cơ quan chức năng xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm, nâng cao hiệu quả xử lý sau thanh tra, kiểm tra. Đồng thời, chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã tích cực tham mưu cho cấp ủy, chính quyền địa phương triển khai thực hiện nhiều giải pháp phát triển đối tượng, đặc biệt là các giải pháp nhằm tăng tỷ lệ đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc tại đơn vị sử dụng lao động, BHXH tự nguyện, BHYT theo hộ gia đình và BHYT học sinh, sinh viên.

BHXH tỉnh cũng sẽ phối hợp với ngành Y tế theo dõi, triển khai thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ giao theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam và UBND tỉnh; tăng cường công tác giám định, nâng cao hiệu quả công tác quản lý KCB BHYT, có biện pháp ngăn ngừa, chống lạm dụng, lãng phí Quỹ KCB BHYT, đảm bảo cân đối dự toán chi KCB BHYT được giao…

T.A