Chủ động phòng tránh lạm dụng, trục lợi từ thẻ BHYT

Để quản lý tốt quỹ KCB và chủ động phòng tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi từ thẻ BHYT, ngành BHXH tỉnh sẽ tập trung thực hiện các giải pháp sau:

- Phối hợp với Sở Y tế tổ chức làm việc với lãnh đạo các cơ sở y tế để nêu cao tinh thần trách nhiệm tham gia quản lý, sử dụng quỹ KCB bằng BHYT có hiệu quả; đầu tư trang thiết bị y tế để nâng cao chất lượng KCB; rà soát và phê duyệt danh mục dùng chung của tỉnh cũng như từng cơ sở KCB.

- Phối hợp với Sở Y tế kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB bằng BHYT tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán và thu hồi những chi phí không đúng quy định. Nếu phát hiện cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, bội chi quỹ lớn kéo dài do nguyên nhân chủ quan mà không có các giải pháp kiểm soát chi phí thì xem xét điều chỉnh phạm vi hợp đồng hoặc báo cáo UBND tỉnh.

- Tăng cường vai trò của BHXH tỉnh trong việc đấu thầu thuốc tại Sở Y tế theo quy định của pháp luật về tổ chức đấu thầu; tổng hợp báo cáo UBND tỉnh những bất hợp lý trong xây dựng danh mục kế hoạch đấu thầu, việc lựa chọn nhà thầu để chấn chỉnh xử lý kịp thời.

- Chỉ đạo cơ quan BHXH các huyện, thị xã, thành phố tăng cường công tác giám định tại các cơ sở KCB, phát hiện sớm các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và gian lận về BHYT, kể cả các giám định viên bao che cho các đơn vị KCB trrong sử dụng quỹ BHYT, để đề nghị BHXH tỉnh xử lý nghiêm theo quy định.

- Đề nghị các cơ sở KCB thực hiện tính năng gửi hồ sơ XML tự động sau khi hoàn tất quá trình bệnh nhân KCB. Thường xuyên cập nhật, đề nghị thanh toán chi phí KCB của các cơ sở KCB trên mẫu 79,80a, lên cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT để giám sát và so sánh giữa các cơ sở theo từng tháng; quý và cùng kỳ, kịp thời phát hiện việc tăng chi phí bất thường để có giải pháp chấn chỉnh. Cập nhật tình hình vượt trần, vượt quỹ của các cơ sở KCB; xác định chi phí vượt trần, vượt quỹ của các cơ sở KCB. Yêu cầu các cơ sở KCB có biên bản nêu rõ nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ, kiên quyết từ chối các cơ sở KCB bội chi quỹ do nguyên nhân chủ quan…

Tú  Anh (tổng hợp)